Zorgverzekering - Voorkeursgeneesmiddelen

• Hoe werkt het preferentiebeleid?

  We geven alle fabrikanten de kans om met de laagste prijs “preferent” voor hun product te worden. Preferent betekent dat het middel wordt vergoed. Dit noemen we dan het preferent middel. “Niet-preferent” wordt dus niet vergoed, tenzij er medische redenen zijn waarom het preferente middel niet geschikt is.

• Hoe zorgen we er voor dat de voorkeursgeneesmiddelen voldoende leverbaar zijn?
  Met fabrikanten hebben wij afspraken gemaakt om de leverbaarheid van voorkeursgeneesmiddelen te garanderen. Het past dan ook om de beschikbaarheid van een voorkeursmiddel goed te volgen. We controleren wekelijks via de fabrikant of de preferente geneesmiddelen leverbaar zijn. Het kan soms voorkomen dat een voorkeursmiddel (tijdelijk) niet leverbaar is door de fabrikant. Wij nemen onze verantwoordelijkheid richting de fabrikant en spreken hen aan op de afspraken die zijn gemaakt wanneer zij deze voorkeursgeneesmiddelen niet kunnen leveren. Indien leveringen uitblijven, zullen we een ander voorkeursmiddel aanwijzen en kunnen we de fabrikant beboeten.
• Is de kwaliteit en veiligheid van de goedkopere geneesmiddelen even goed als die van de duurdere?

  Ja, de preferente geneesmiddelen bevatten dezelfde werkzame stof als de geneesmiddelen die je tot nu toe gebruikt hebt. Mogelijk zitten er andere hulpstoffen in. Hulpstoffen zijn de extra toevoegingen die nodig zijn om een tablet te maken. Deze hulpstoffen hebben geen effect op de werkzaamheid van de tabletten. Verder worden al deze geneesmiddelen streng gecontroleerd op kwaliteit, werkzaamheid en veiligheid voordat ze worden toegelaten op de Nederlandse markt. Dit doet het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen. De geneesmiddelen zijn dus veilig te gebruiken en van goede kwaliteit.

• Is mijn huisarts en/of specialist op de hoogte van dit beleid?

  Ja, met huisartsen en specialisten heeft de overheid afgesproken dat zij de naam van de werkzame stof die je nodig hebt, op het recept schrijven.

• Mijn apotheker weigert een niet-preferent geneesmiddel af te leveren, terwijl mijn (huis)arts vindt dat er sprake is van medische noodzaak. Hoe kan dit?

  Vind je (huis)arts het gebruik van een preferent middel voor u medisch niet veraantwoord, dan mag hij een ander recept uitschrijven. De (huis)arts zet 'medische noodzaak' op het recept. 

  
  

  Uit wetenschappelijk onderzoek blijkt dat er maar in een enkel geval echt sprake is van medische noodzaak. Heb je het preferente geneesmiddel nog niet eerder gebruikt, dan is het onduidelijk of dit middel medisch onverantwoord is om te gebruiken. Je apotheker levert je dan het preferente geneesmiddel.
  
  Wil je toch het niet-preferente geneesmiddel? Dan komt dit voor je eigen rekening.
  
  Heb je het preferente geneesmiddel al uitgeprobeerd en heeft je (huis)arts bepaald dat het geneesmiddel niet geschikt voor je is? Dan geeft de apotheker je het niet-preferente geneesmiddel mee. Dit hoeft niet per definitie het merkgeneesmiddel (spécialité) te zijn.
  De apotheker levert mogelijk een ander merkloos geneesmiddel af. De apotheker brengt de kosten bij ons in rekening: deze worden volledig vergoed. De kosten vallen wel onder je eigen risico.

• Moet mijn (huis)arts het formulier Medische Noodzaak invullen?
  Met het formulier Verklaring Medische noodzaak kunnen artsen en apothekers beoordelen of er sprake is van medische noodzaak. Wij ondersteunen dit formulier niet en verplichten artsen en apothekers ook niet om hier gebruik van te maken. Wij gaan ervan uit dat artsen en apothekers in overleg, zonder tussenkomst/bemiddeling van een zorgverzekeraar, kunnen vaststellen of er sprake is van medische noodzaak. Sommige artsen weigeren dit formulier in te vullen. Omdat wij dit formulier niet ondersteunen heeft dit voor jou geen gevolgen. Als er werkelijk sprake is van medische noodzaak, zet je (huis)arts op het recept de aanduiding 'MN' (Medische Noodzaak). Dat is voldoende voor de apotheker om te kunnen beoordelen of er werkelijk sprake is van medische noodzaak.
• Op het etiket op het doosje staat voor een vergelijkbaar middel een hogere prijs dan de vorige keer. Hoe kan dit?

  Soms lijkt het er inderdaad op dat de prijs van het aangewezen geneesmiddel hoger is dan een niet-aangewezen vergelijkbaar middel. Dit is echter niet het geval, omdat de prijs die wij met de fabrikant hebben afgesproken lager ligt dan de prijs die op jouw verpakking staat. Wij betalen aan de apotheek de hogere prijs maar krijgen deze als korting terug van de fabrikant. Je merkt dit niet omdat deze middelen niet van het eigen risico af gaan.

• Waarom brengt de zorgverlener deze kosten niet direct bij mij in rekening?
  Wij hebben met veel zorgverleners afgesproken dat ze hun nota’s in alle gevallen direct aan ons richten. Ook als je eigenlijk een eigen bijdrage moet betalen. Vaak betreft het dan fysiotherapie of oefentherapie. Wij betalen de hele nota en schieten daarmee je eigen bijdrage voor. Die innen we vervolgens weer bij je. Met het vergoedingenoverzicht kondigen we die inning aan.
• Waarom is het preferentiebeleid noodzakelijk?
  De geneesmiddelenkosten stijgen voortdurend. De zorgverzekeringswet geeft zorgverzekeraars de taak en de mogelijkheid om de kosten van geneesmiddelen enigszins in de hand te houden. Bij geneesmiddelen met precies dezelfde werkzame stof, is het toegestaan alleen de laagst geprijsde geneesmiddelen te vergoeden. Zorgverzekeraars kunnen dat in de polisvoorwaarden regelen. Het preferentiebeleid helpt de kostenstijgingen binnen het zorgstelsel beperkt te houden.
• Wat als het voorkeursgeneesmiddel niet op voorraad of niet leverbaar is?
  Als er een nieuw voorkeursmiddel is bepaald, kan het zijn dat het voorkeursgeneesmiddel even niet (voldoende) leverbaar is. In dat geval mag de apotheker je het geneesmiddel meegeven dat daarvoor het voorkeursgeneesmiddel was. Wij hebben aan apothekers precies aangegeven hoe zij in een zo’n situatie moeten handelen.​​
• Wat als ik meer baat heb bij een ander respectievelijk duurder middel?

  Kan je, vanwege een medische noodzaak, niet met het aangewezen geneesmiddel worden behandeld? Dan vergoeden wij de andere (duurdere) variant.

  
  

  Er is sprake van medische noodzaak als het medisch onverantwoord is om het door ons aangewezen middel te gebruiken. De beoordeling of er sprake is van medische noodzaak wordt niet alleen door je (huis)arts bepaald. We leggen de verantwoordelijkheid voor het vaststellen of er werkelijk sprake is van medische noodzaak ook neer bij je apotheker.

  
  

  Als er sprake is van medische noodzaak moet je (huis)arts op het recept de aanduiding 'MN' (medische noodzaak) zetten. De kosten van het geneesmiddel betaal je dan wel van je eigen risico. In de praktijk gebeurt dit weinig omdat er ook zelden een medische noodzaak is voor dat andere of duurdere geneesmiddel. Er zit immers dezelfde werkzame stof in.

• Wat als mijn apotheker niet wil meewerken?

  Je apotheker of apotheekhoudend huisarts zijn verplicht een voorkeursgeneesmiddel aan je mee te geven. Dit moeten zij volgens de verzekeringsvoorwaarden aan jou leveren. Soms komt het voor dat een apotheker aangeeft dat je het geneesmiddel zelf moet betalen. Dit is niet de bedoeling als het gaat om een voorkeursgeneesmiddel. Je kunt in dat geval contact met ons opnemen. Wij spreken vervolgens jouw apotheker of apotheekhoudend huisarts hierop aan.

• Wat als mijn apotheker zegt dat het voorkeursgeneesmiddel niet op voorraad is of niet leverbaar is?

  Als een geneesmiddel net wordt aangewezen als voorkeursgeneesmiddel, kan het zijn dat het tijdelijk niet of niet voldoende leverbaar is. De apotheker mag dan het geneesmiddel meegeven dat in de periode daarvoor het voorkeursgeneesmiddel was.

• Wat betekent het preferentiebeleid voor mij?

  Het kan het zijn dat je bij de apotheek of apotheekhoudend huisarts een ander merk of andere verpakking meekrijgt. Het voorkeursgeneesmiddel bevat dezelfde werkzame stof als het middel dat je gewend bent.

• Wat houdt het preferentiebeleid in?

  Preferentie betekent letterlijk voorkeur. Dat wil zeggen dat we het goedkoopste medicijn vergoeden, het voorkeursgeneesmiddel. Het gaat om hetzelfde geneesmiddel dat hetzelfde werkt, het zit alleen in een andere verpakking. Zo houden we de zorg betaalbaar en je premie zo laag mogelijk. Je betaalt dan geen verplicht en/of vrijwillig eigen risico.

• Wat schrijft je arts voor?

  Wij hebben met artsen afgesproken dat zij de werkzame stof op het recept vermelden in plaats van een merknaam. De apotheker zorgt er dan voor dat je het voorkeursgeneesmiddel krijgt.

  
  

  Uitzonderingen
  Bij hoge uitzondering kan het voorkomen dat behandeling met het voorkeursgeneesmiddel voor jou medisch onverantwoord is. Bijvoorbeeld omdat je een allergie hebt voor een vul- of hulpstof van het voorkeursgeneesmiddel. Dan krijg je het andere, duurdere middel vergoed. Je arts vermeldt dan 'medische noodzaak' op het recept. De kosten van dit geneesmiddel vallen wel onder je eigen risico.

  
  

  Er kan alleen sprake zijn van medische noodzaak als je het voorkeursgeneesmiddel al een keer hebt gebruikt. Wij hebben apothekers gevraagd dit te controleren. Het is dus mogelijk dat de apotheker, in overleg met je arts, afwijkt van het recept en toch het voorkeursgeneesmiddel meegeeft.

• Wat wordt vergoed?
  Je hebt altijd recht op vergoeding van de werkzame stof die je arts je voorschrijft. Een preferent middel wordt vergoed. Een niet-preferent geneesmiddel wordt alleen vergoed als de arts het gebruik van preferente geneesmiddel medisch niet verantwoord vindt. In andere gevallen moet je de kosten van het te dure geneesmiddel geheel zelf betalen.
• Wat zijn de gevolgen voor mijn eigen risico als het preferente middel niet leverbaar is?

  Als de fabrikant aangeeft dat het geneesmiddel gedurende korte tijd niet leverbaar is, dan gaan we ervan uit dat er voldoende voorraad is om die korte periode te overbruggen. Het kan zijn dat de apotheek tijdelijk een ander merkloos geneesmiddel aflevert. Het nadeel hiervan is dat je dit geneesmiddel dan wel moet betalen van je eigen risico.

• Wat zijn de voordelen voor de verzekerde van dit preferentiebeleid?

  Voor preferente geneesmiddelen betaal je geen verplicht en vrijwillig eigen risico.

• Zien de geneesmiddelen er anders uit?
  Zeker is dat de verpakking (het doosje) verschillend is. Je kunt de oude en nieuwe verpakking vergelijken door te bekijken of op beide doosjes “WERKZAME STOF” staat. Is dat het geval dan heb je het goede geneesmiddel meegekregen. Is dit niet hetzelfde, neem dan contact op met je apotheker of apotheekhoudend huisarts.