Aanmelden bewind

Met onderstaand formulier kan je beschermingsbewind of curatele bij ons aanmelden voor de zorgverzekering van de persoon die je vertegenwoordigt. 

Zo meld je bewind aan

Stap 1 Vul het onderstaande aanmeldformulier in. Voeg altijd de beschikking erbij. Dit kan met de knop 'Kies Bestand'
Stap 2 Verstuur het aanmeldformulier via de knop 'Verzenden' onder aan het formulier
Stap 3 Je ontvangt een bevestiging van deze aanvraag op je e-mailadres 
Stap 4 We verwerken jouw aanmelding binnen 14 werkdagen, daarna krijg je bericht

Met onderstaand formulier kan je alleen bewind voor de zorgverzekering aanmelden. Andere verzoeken of wijzigingen worden niet in behandeling genomen.

Gegevens bewind

Welk soort bewind meld je aan?

Gegevens bewindvoerder

Wat is de naam van het bewindvoerderskantoor?


  • Werk je niet bij een bewindvoerderskantoor dan vul je jouw eigen naam in.

Is het adres een postbus?

Wat is het e-mail adres waarop we je kunnen bereiken?


  • Bewindvoerderskantoor? Gebruik dan het algemene e-mailadres van je kantoor.

Wat is je telefoonnummer?


  • Bewindvoerderskantoor? Gebruik dan het algemene nummer van je kantoor.

Gegevens verzekerde

Hoe heet de verzekerde?



Wat is de geboortedatum?


  • Vul geboortedatum zo in: dd-mm-jjjj

Wat is het woonadres?



Wat is het klantnummer?


Rekeninggegevens

Wat is het rekeningnummer voor het betalen van de premie en de zorgkosten?


Hoe wil je de premie betalen?

Hoe wil je de zorgkosten betalen?

Welk rekeningnummer wil je gebruiken voor uitbetalingen ( declaraties )?


Periode

Vanaf welke datum gaat dit bewind in?


Controleren

Door jou ingevuld

Aanvragen

Voeg de beschikking van de rechtbank toe als bijlage.
  • Je kunt bestanden als .png, .jpg, .bmp, .tif, .tiff, .pdf, .doc, .docx, .xls, .xlsx toevoegen. Er kan maximaal 1 bijlage worden toegevoegd, die niet meer dan 6 MB mag zijn.