Tarieven bij zorgverleners zonder contract

Er zijn verschillende soorten tarieven waarmee je te maken kunt krijgen als je naar een zorgverlener zonder contract gaat. 

In het kort:

  • Gemiddeld gecontracteerd tarief 
    het gemiddelde van de tarieven die wij voor een behandeling hebben afgesproken met gecontracteerde zorgverleners
  • Wmg-tarief
    het tarief dat de overheid vaststelt op basis van de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg)
  • Marktconform tarief 
    de kosten die in de Nederlandse marktomstandigheden in redelijkheid passend zijn te achten (Besluit zorgverzekering artikel 2.2)


We leggen ze hieronder uit.

(Gemiddeld) gecontracteerd tarief

(bij naturapolissen)

We hebben voor elke behandeling een tarief afgesproken met onze gecontracteerde zorgverleners. Als je een bepaalde behandeling nodig hebt, dan mag je zorgverlener het gecontracteerd tarief rekenen. Dit tarief kan per zorgverlener verschillen. Een behandeling kan bij de ene zorgverlener dus duurder zijn dan bij een andere. Het gemiddelde van alle afgesproken tarieven voor een behandeling noemen we het gemiddeld gecontracteerd tarief.

Ga je naar een zorgverlener zonder contract, dan krijg je voor verzekerde zorg maximaal 80% van dit gemiddeld gecontracteerd tarief vergoed. Als je wilt weten wat de maximale vergoedingen zijn, kijk dan in de Lijst maximale vergoedingen niet-gecontracteerde zorgverleners 2017.

 

Wmg-tarief

De overheid stelt voor bepaalde zorg tarieven vast op grond van de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg). Dit zijn ‘Wmg-tarieven'. Je vindt deze tarieven op de website van de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa).

 

Marktconform tarief

(bij restitutiepolissen)

Het marktconforme tarief is het tarief dat in de Nederlandse marktomstandigheden redelijk wordt gevonden voor een bepaalde behandeling. Het tarief dat we met onze gecontracteerde zorgverleners hebben afgesproken, is in lijn met de in Nederland geldende redelijke marktprijs. Als je naar een niet-gecontracteerde zorgverlener gaat, dan heb je recht op een vergoeding van de kosten voor verzekerde zorg tot maximaal dit marktconforme tarief. Soms rekent een zorgverlener meer dan het marktconform tarief. In dat geval vergoeden wij niet het hele bedrag.

 

Zo wordt de marktconforme vergoeding bepaald

Voor het vaststellen van de marktconforme vergoeding per zorgsoort worden de volgende stappen gehanteerd:

Stap 1. Als er een wettelijk vastgesteld bedrag is, zoals een Wmg-tarief, dan houden we dit tarief aan.

Stap 2. Als er geen wettelijk vastgesteld tarief is, maar bestaat er wel één gecontracteerd tarief voor alle zorgverleners van bepaalde zorg, dan houden we dat tarief aan.

Stap 3. Als er geen wettelijk vastgesteld tarief is en er zijn verschillende tarieven voor een behandeling afgesproken met de gecontracteerde zorgverleners, dan houden we het hoogst gecontracteerde tarief aan.

 

Meer weten over marktconform tarief

Neem contact op met onze afdeling Zorgadvies en Bemiddeling als je wilt weten wat het marktconforme tarief is voor de behandeling die je nodig hebt. 

 

Verzoek om herbeoordeling

Het marktconforme tarief is zorgvuldig vastgesteld. Dit tarief is een richtprijs. Ben je het niet eens met de hoogte van het marktconforme tarief, dan kun je een verzoek om herbeoordeling van de maximale vergoeding indienen bij onze afdeling Klachtenmanagement. Vul hiervoor het online klachtenformulier in. Of stuur je verzoek per post naar ons op:

 

ZEKUR
Afdeling Klachtenmanagement
Postbus 1256
5602 BG Eindhoven